Прорывы современной медицины в лечении раковых опухолей случаются все чаще. Чем они интересны и что сулят тем, кто уже отчаялся излечить онкологию?
О жизни и работе современного успешного хирурга, о некоторых вопросах и проблемах медицинских новаций с известным московским специалистом-онкологом, хирургом, профессором, доктор медицинских наук, беседует первый заместитель главного редактора «МН» Андрей Авдонин
СПРАВКА
Шафалинов Владислав Анатольевич, российский врач-онколог, хирург высшей квалификационной категории, профессор, доктор медицинских наук. Действительно член академии военных наук РФ. Главный врач клиники «ВАШ доктор» на Ленинском 131. Закончил Военно-медицинскую академию имени С. М. Кирова, специальность «Лечебное дело» (1995 г.). Более 30 лет успешно занимается клинической и научной деятельностью.
В МЕЧТАХ И НАЯВУ
— Владислав Анатольевич, вопрос простой, но важный: а как становятся известными, успешными врачами? Вы с самого детства видели себя медиком, хотели помогать людям, лечить их?
— Немного разочарую вас, но, честно говоря, нет. У меня вообще в семье не было врачей. А первым медработником в моем роду, что по папе, что по маме, оказался мой старший брат, который закончил медучилище, став зубным техником. Но это никак не повлияло на мою жизнь. В детстве я хотел, как папа, быть танкистом…
— Тоже востребованная сегодня специальность…
— Но вот не сложилось, как не осуществилась и мечта стать космонавтом. Правда, водить я начал рано. Когда папа служил в Йемене, в 70-е годы, я отколупывал от железной жестяной банки крышку круглую и с этой крышкой ходил по двору, изображая из себя водителя автомобиля – ведь мой папа был мастером вождения танка и здорово водил машину. И вот он в 6 лет меня посадил за руль… Учил ездить по безлюдной Москве, которая, конечно, тогда была совсем другая — машин было мало и пешком можно было Кутузовский проспект переходить.
— Понятно, в общем, что вы мечтали стать кем угодно, но не врачом.
— Но вот когда мне было 10 лет, умерла моя мама, и ее последним желанием перед смертью было, чтобы я стал врачом. А она умерла от онкологии, работая почти до последних лет своей жизни, уже с 4 стадией. Мама и не знала об онкологии, о том, что там уже тяжелая форма, она неоперабельная была. И вот с тех пор я стал об этом думать, но совершенно не представлял, как из меня может получиться врач. Я пошел в суворовское училище московское, его закончил, а потом отец мне напомнил о мамином желании, и я подал документы в военно-медицинскую академию. Вот так бесхитростно сложилась моя судьба.
— Понятно. И вы с самого начала хотели уже, понимая, куда пришли, стать хирургом?
— Вы знаете, среди поступающих по в военно-медицинскую академию в 1989-м году хирургом мечтали стать процентов 90 абитуриентов. А на выпуске хирургами стали процентов 13, потому что за 6 лет обучения было понятно, что хирургия – это трудный путь. И не каждому, дано быть хирургом. Поэтому мечтали все, а стали немногие. Но я все-таки увлекся хирургией. Хотя терапия мне тоже нравилась безумно. Вся кардиология, гематология. Я вот как только проходил какой-нибудь цикл, я там оставался в научном кружке. То есть мне нравилась вся медицина.
— Но и не случайно, как теперь понятно, вы сосредоточились на онкологии…
— Да, я всегда в голове имел вот эту семейную историю. Хотя мне всегда нравилась и неотложная военно-полевая хирургия, я её активно изучал и практиковал. Начиная с шестого курса, доводилось вести больных самостоятельно в институте скорой помощи в Санкт-Петербурге. И занимался я, в основном, именно неотложной хирургией. Но вот Судьба не сделала из меня военно-полевого хирурга.
ПРИЗВАНИЕ ОПРЕДЕЛИЛА ЖИЗНЬ
— И что же получилось в итоге?
— Медик получился. Как говорил один из моих преподавателей военной академии, хирург – это оперирующий терапевт. Терапевтам тоже хочется руками что-то делать. Поэтому про хирурга входят байки среди терапевтов, а о терапевтах входят байки среди хирургов. Это я о том говорю, что хорошему врачу надо, конечно, знать все области медицины. А то, что я в итоге начал уделять особое внимание онкологии, в чем-то это получилось совершенно необычно и неожиданно для меня.
— То есть, свое окончательное место в областях медицины, специализации вы нашли волей случая?
— Да, можно и так считать. Это было примерно четверть века тому назад, когда ко мне подошел один из моих учителей, профессор Брюсов Павел Георгиевич, который был когда-то главным хирургом Министерства обороны. И вот он сказал мне такие слова: «Колоректальные раки (это раки кишечника) выходят на первое место по частоте встречаемости, поэтому докторскую диссертацию я тебе предлагаю написать по раку ободочной кишки. И по колоректальным ракам». Я начал писать, литобзор – вы ведь сами знаете, это самая тяжелая глава, когда ты должен перелопатить кучу литературы. А потом мне было сказано: ну а как ты станешь писать диссертацию по онкологии, если ты не будешь онкологом? Вот и пришлось пойти учиться по данной специальности, так все и случилось.
ТАЙНЫ ОНКОЛОГИИ, ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
— Владислав Анатольевич, мы слышим о многих новых направлениях в лечении рака. Но вот вы в разговоре сказали, что нельзя огульно уповать на один какой-то метод. Например, на ту же химиотерапию, которая сейчас очень широко применяется.
— По поводу химиотерапии моё мнение не однозначно. Считаю, что нельзя. усреднять и всех «лечить под одну гребенку». Ведь химиопрепаратов сотни, степень их эффективности совершенно разная при разных болезнях. В этом и заключается искусство врача, когда он понимает болезнь, понимает больного и выбирает наиболее подходящий для него метод лечения.
— Например?
— Есть как бы три кита в онкологии. Это хирургия, химиотерапия, лучевая терапия. Недавно появилась четвертый метод, это иммунотерапия. Терапия препаратами моноклональных антител.
СПРАВКА
Моноклональные антитела – это антитела, вырабатываемые иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону, то есть произошедшими из одной плазматической клетки-предшественницы (в отличие от поликлональных антител). Моноклональные антитела могут быть выработаны против почти любого природного антигена (в основном белки и полисахариды), который антитело будет специфически связывать. На базе моноклональных антител также разрабатываются и производятся избирательные антитело-препараты, в основном, для лечения онкологических заболеваний. Такие препараты не полагаются на иммунитет, а воздействуют на клетку самостоятельно, так как кроме антиген-связывающего фрагмента (для прикрепления к клетке-мишени) они содержат лекарственную компоненту, например, токсическую или радиотоксическую для онкопрепаратов.
— Это новое и важное слово в лечении рака?
— Да, это прорыв, безусловно, особенно при некоторых опухолях, но опять же не при всех. Надо отметить и вот что: ни одна из этих четырех методик не смотрит в сторону иммунитета. А иммунитет, будем так говорить, противоонкологическая составляющая нашего с вами иммунитета — это НК клетки, т-цитотоксические лимфоциты, макрофаги. И если возникает онкологическое заболевание или попытка в организме заболеть онкологией, первой приходит НК-клетка, нейтральный киллер. И во всем мире сейчас идут исследования в данной области, а мы про это почти не слышим.
— У нас тоже, кстати, есть исследования прорывные. Например, в одной клинике создали методику, совместили тимозин с фактором некроза опухоли. И, соответственно, вот как раз это иммунологический такой тоже момент…
— Я думаю, что здесь направление движения правильное, но я бы не хотел ни в статье, ни в интервью избыточно это поддерживать и считаю, что нельзя какой-то вот один метод хвалить, а все остальные хаять. То есть, сегодня я думаю, что искусство будущего у онколога как раз заключается в выборе наиболее подходящего метода. Ну, например, химиотерапия известна тем, что она создает большое количество побочных эффектов. Это знают все. Выпадают волосы, плохое самочувствие и так далее. На Западе, часто предпринимались попытки снизить дозировку химиопрепаратов, не теряя ее эффективность. За счет чего? Инсулино-потенцированной химиотерапии. А у нас об этом многие врачи даже не слышали никогда.
— А что это такое?
— Это метод, когда вводится на фоне химии инсулин. Я сейчас не буду говорить о деталях, но эффективность высокая, а токсический эффект, побочек, соответственно, в 10 раз меньше. Конечно, я не раскрою тайну, что за всем нынешним положением дел, когда неохотно внедряются новшества, стоит маркетинг и деньги. Ведь если потребляемость химиопрепаратов упадет в 10 раз, то кто из производителей обрадуется? Вот они и лоббируют, чтобы «оставить всё, как есть»…
СПРАВКА
Общая иммунокоррекция – это процесс восстановления и укрепления иммунной системы. Она включает в себя сочетание методов лечения, направленных на стимуляцию выработки иммунных клеток, укрепление иммунного ответа и снижение воспаления.
ЭНТУЗИАСТЫ, ПРОТОКОЛ И ЧАСТНАЯ МЕДИЦИНА
— Наверное, и на Западе эти прогрессивные онкологические методики начали внедряться тоже только энтузиастами?
— У них это не запрещено, скажем так, протоколами. Мы сейчас знаем, что все медицинские действия в лицензионных организациях должны быть согласно протоколам, правильно? Это так, но это неправильно. Потому что в этом случае у врача не остается никакого люфта для творчества, для искусства. Ведь невозможно одним протоколом лечить разных людей с разными болезнями в разном возрасте и так далее. Вспомним, что при ковиде как раз самые эффективные были способы не по протоколу!
— Совершенно верно!
— Тогда эффективны были способы, которые были связаны с симптоматическим лечением. И это умно и справедливо.
— А не поэтому ли вы ушли в частную медицину? Ведь, хотя она действует разрешенными методами, но там больше возможностей?
— Ну, я скажу так: в современную систему государственную я бы не пошел сейчас ни за что. Думаю, что она бы меня просто выплюнула в каком-то моменте, потому что есть вещи, с которыми я категорически не согласен, и совесть мне не позволит назначать то, что положено, но то, что, как я считаю, будет вредно. Я тоже никакой тайны не открою, что мы, когда собираемся с коллегами, профессорами, и там обсуждаем что-то, все едины во мнении: не дай Бог сейчас попасть в приемное отделение городской больницы. Не буду говорить, московской, не московской, неважно.
— Потому что там с тобой будут действовать по протоколу?
— Именно так! Допустим, у меня некоторые знакомые кардиологи уволились в прошлом году, когда ввели стандарты лечения. И, как больные говорят — это просто убийственная вещь. Я не кардиолог, но я доверяю людям, с которыми я по жизни прошел вместе, и понимаю, что человек не будет просто так говорить. Соответственно, вот эти протоколы лечения ковида вообще даже профессору Воробьеву Павлу Андреевичу, который возглавлял на тот момент Московское научное общество терапевтов, ему так и не удалось узнать фамилии ни одного из авторов этих ковидных протоколов, которых было, по-моему, 14 или 17 итераций. И при этом, условно, в 8-9 протоколе полностью отсутствовали препараты, которые были в первом протоколе. То есть, и группа авторов этих протоколов никому не известна. И предполагается, что это не врачи были, к сожалению…
— Да, тогда очень странные вещи творились…
— И это грустно особенно сейчас, когда доказано, что это оказался на 100% искусственный вирус и надо было подходить к вопросу как-то по-другому. То есть, задачи-то, наверное, стояли благие, но не очень хорошие получались исполнители.
— А вот в целом, когда мы говорим «протокол, не протокол», то надо помнить: существует большой еще класс так называемой народной медицины. Или бывает не народная, но альтернативная. И эффект от них вроде бы есть и даже доказан.
— Вы про гомеопатию говорите, к примеру?
— И я даже сейчас не про гомеопатию, а вообще как вы к этим методам относитесь? Официальная медицина отрицает эти методы, при этом в Германии врач обычный немецкой государственной медицины с такой же легкостью назначают гомеопатические препараты, с которыми назначают аллопатию.
— У меня есть принцип. Я не вмешиваюсь в работу врача, чтобы он не назначал, хоть и гомеопатию. Но я стараюсь подбирать хороших врачей, людей разумных, которые понимают не только медицину, но и философию жизни. Этот творческий подход к врачебной работе сильно помогает.
ИИ, РАК И АПОПТОЗ
– А как вы относитесь к искусственному интеллекту в медицине? Как к инструменту, или как к потенциальному врачу, который будет принимать решение, что делать с пациентом.
— Увы, мы сильно отстаем в области искусственного интеллекта. Но и тут всё не так уж и просто. Вот, используя ИИ, на Западе предложили назначить лечение пациентам с сепсисом. Сепсис – это одно из самых тяжелых хирургических заболеваний. И оказалось, что в 50% случаев искусственный интеллект допустил ошибку в лечении. Поэтому отдавать ему право принимать решение нельзя ни в коем случае. Ведь искусственный интеллект — это выдумка человеческая, это машинный алгоритм, и что ты туда внесешь, то он и будет тебе выдавать. Поэтому как инструмент ИИ хорош, как подсказка — прекрасна, экономит время. Но без живого врача – никак, потому что, когда пациент приходит с онкологией, он должен понимать, чем он заболел. С этого все начинается. В нашей клинике прежде, чем прийти ко мне на консультацию или прийти на лечение, я прошу прослушать хотя бы несколько моих лекций для того, чтобы человек понимал, что такое онкология, чем он заболел и какие возможные пути лечения. Это нужно помимо стандартных приемов химиотерапии, лучевой терапии, хирургии, которые я не отбрасываю, естественно.
— Но что еще можно сделать?
— Бывает, что причина онкологии — в нарушениях системы апоптоза, что не устраняется названными методами лечения.
СПРАВКА
Апоптоз — это генетически запрограммированная, регулируемая форма гибели клетки. В отличие от некроза (случайной гибели из-за травмы), апоптоз происходит по чёткому биохимическому и морфологическому сценарию, не нарушая целостности мембран и не вызывая воспаления.
Нередко мы видим онкологические рецидивы, или когда, допустим, у человека на протяжении 10 лет возникает рак молочной железы, потом яичника, потом щитовидной железы. То есть, пациент вроде бы излечивается от этого, а потом снова рак наступает. Значит, причина не устранена.
— А каковы основные причины
— Вот я и говорю, что среди основных – это нарушения системы апоптоза, программируемой природой гибели клеток. У нас клетки должны гибнуть, они должны отжить свой жизненный цикл и погибнуть. А клетка, которая не погибает, начинает сильно размножаться, это и есть рак.
— Но с чем связано такое нарушение?
— Оно связано с тем, что у нас с рождения образуются раковые клетки. Примерно 15-20% клеток в результате деления, то есть митозов, становится потенциально раковыми. Но организм тут же активирует НК-клетки, и эти натуральные киллеры уничтожают раковые клетки. Поэтому мы и не болеем онкологией до какого-то момента. Но ведь если не работает иммунная система, то все идет в разнос.
— Получается, что основная задача профилактики любых заболеваний, включая онкологию, это поддержание иммунной системы?
— Да, и коррекция, помощь в ее нормальном функционировании. Например, это может проявляться в устранении вредных факторов экологии, стрессов, которые часто ведут к нарушению иммунитета человека.
О ПСИХОЛОГИИ, ЖЕНЩИНАХ И РУКАХ ХИРУРГА
— А как велика роль стрессов, психологии во всем этом?
— Она колоссальна. Более 90% пациентов, если не сказать все, у которых возникла онкология и которые пришли в клинику, рассказывают о пережитом стрессе, остром или хроническом. Это имеет колоссальное значение. Поэтому я всем пациентам говорю, что начинать лечение нужно с изменения взгляда на жизнь, на Бога, на себя, на окружающих. Без этого изменения очень трудно будет пациента лечить.
— Владислав Анатольевич, вот смотрю на ваши руки… Хирургу обязательно руки музыканта иметь? Ведь хирург — это и состояние души, и психика устойчивая…
— Да много чего, вы правы! Главное, у практикующего хирурга руки должны расти из «правильного места». Что же касается музыкальности — так получилось, что у нас в семье все занимались так или иначе музыкой, играли на фортепиано, на гитаре… А вообще, конечно, руки — очень важная компонента у хирурга. Хотя, голова важнее.
— А тогда почему женщин в хирургии очень мало?
— Думаю, потому что хирургия – это образ жизни, как говорили мои учителя. И этот образ жизни предполагает необходимость ночных дежурств, задержек на работе, часто надо оперировать вместо часа по 5 часов. А женщина по природе своей обременена семьей, детьми, естественно, домом в большей степени, чем мужчины. Поэтому, наверное, просто не каждая женщина может выдержать. И это не какой-то мужской шовинизм — я знаю женщин, которые и меня учили в том числе.
— Спасибо за интересный разговор.